چاه ویل دولت یازدهم برای دولت بعد

از شروع طرح تحول سلامت تاکنون، موضوع مدیریت منابع مالی حائز اهمیت بوده و همواره مورد انتقاد صاحبنظران قرار گرفته است. با اجرای این طرح، هزینه‌های نظام سلامت افزایش یافت و صندوق‌های بیمه جهت پرداخت هزینه‌ها با مشکلاتی روبرو شده‌اند. به عنوان نمونه، میزان بدهی صندوق بیمه سلامت ایرانیان تا سال ۹۵، ۶۴ هزار میلیارد ریال برآورد شده است و دولت برای تسویه این بدهی، در لایحه اصلاحیه بودجه ۹۵، انتشار ۶۰ هزار میلیارد ریال اوراق قرضه را پیشنهاد نمود. مجلس نیز با افزایش ۲ هزار میلیارد ریال به این مبلغ، لایحه اصلاحیه بودجه را تصویب نمود و این سازوکار برای حل بحران بدهی، با تصویب شورای نگهبان به قانون تبدیل شد.

انتشار اوراق قرضه برای جبران بدهی طرح تحول سلامت، به معنای فروش بدهی و موکول کردن تسویه بدهی به زمان دیگر و دولت‌های بعدی است، در حالی که طرح تحول توسط دولت یازدهم اجرا شده است. در تصدیق این موضوع، قربانی، نایب‌رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس نیز انتشار اوراق قرضه را به معنای تعهد پرداخت بدهی برای دولت آینده دانست. علاوه بر تعهد اجباری برای دولت آینده، یکی دیگر از مباحثی مهم اوراق قرضه، سود آن است. سود اوراق قرضه با توجه به تخمین بازدهی طرح تعیین می‌شود. از آنجا که پرداخت بدهی بیمه سلامت ایرانیان بازدهی نخواهد داشت، شک و تردیدها پیرامون «شبه ربوی بودن این اوراق» تقویت می‌شود.

اما این پایان ماجرا نیست؛ بنا بر ادعای ترکی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، با ادامه روند موجود، تا انتهای سال۹۵، دولت مبلغ ۱۱۰ هزار میلیارد ریال به نظام سلامت بدهکار خواهد شد! وی این میزان بدهی را در شرایطی اعلام کرد که بدهی‌های قبلی بواسطه انتشار اوراق قرضه تسویه شده باشند. با قبول این ادعا، آیا دوباره برای بدهی‌های آتی، اوراق قرضه منتشر و دولت بعدی به بهانه ادامه طرح تحول در چاه بدهی گرفتار خواهد شد؟ بدیهی است اصلاح این روند مستلزم اقدامات اصلاحی در اجرای طرح تحول سلامت و چگونگی مدیریت منابع نظام سلامت خواهد بود.

 

نظام ارجاع ؛ راه حل بدهی میلیاردی نظام سلامت کشور

پس از شروع طرح تحول سلامت، میزان بدهی‌ سازمان‌های بیمه‌گر به وزارت بهداشت افزایش یافت که این امر سبب شد روابط متقابل ارائه خدمت یعنی وزارت‌خانه و خریداران خدمت، یعنی سازمان‌های بیمه‌گر، با حاشیه‌هایی همراه شود. در هفته گذشته مدیرعامل سازمان تأمین اجتماعی اعلام کرد که تأمین اجتماعی به تمامی تعهدات خود در قبال طرح تحول عمل کرده است، اما بلافاصله یک روز بعد، وزیر بهداشت با رد ادعای مدیرعامل سازمان تأمین اجتماعی، از بدهی ۳۰۰۰ میلیارد تومانی این سازمان به وزارت بهداشت خبر داد. دیناروند، رئیس سازمان غذا و دارو نیز خاطرنشان کرد که  وجود بدهی سازمان‌های بیمه‌گر به وزرات بهداشت، سبب مطالبه ۴ هزار میلیاردی شرکت‌های دارویی از شبکه بهداشت و درمان شده است. در مقابل، کبیر، رئیس سازمان بیمه سلامت، میزان بدهی سازمان متبوعش به وزارت بهداشت را در سال ۹۴، بیش از ۶ هزار میلیارد تومانعنوان کرد؛ وی از افزایش هزینه‌ها اظهار گلایه کرد و میزان افزایش هزینه‌ها را ۴۰۰ درصد و میزان افزایش اعتبارات را ۹۰ درصد اعلام کرد و به صورت تلویحی وزارت بهداشت را در افزایش بدهی مقصر دانست.

از جمع‌بندی این اظهارات به نظر می‌رسد که بدهی‌های میلیاردی بیمه‌ها به بیمارستان‌ها صحت دارد و این بدهی در نهایت به نقص در چرخه گردش دارو و درمان منجر خواهد شد. اما به نظر می‌رسد علت بدهی‌های روزافزون بیمه‌ها به مدیریت منابعِ ناصحیح وزارت بهداشت برمی‌گردد و وزارت بهداشت باید در این راستا اقدامات گذشته را اصلاح و برنامه‌هایی را در دستور کار خود قرار دهد. در همین رابطه، قربانی، نایب‌کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، معتقد است جهت مدیرت منابع نظام سلامت، باید نظام ارجاع و پزشک خانواده را اجرا کرد؛ در غیر این صورت، بار سنگین بدهی‌ها از دوش نظام سلامت برداشته نخواهد شد. در همین راستا، لنکرانی، وزیر اسبق بهداشت، نیز با اظهار نگرانی از افزایش جمعیت سالمند کشور، نظام ارجاع را راه صحیح مدیریت منابع نظام سلامت دانست. وی اعتقاد دارد که با افزایش جمعیت سالمند، هزینه‌های درمان و مراجعه به پزشکان متخصص افزایش می‌یابد. بنابراین باید سطوح مختلف درمانی طراحی شود تا هزینه‌ها افزایش نیابد. رستمیان، نایب‌رئیس سابق کمیسیون بهداشت مجلس، اجرای راهنماهای بالینی را راهکار مناسبی جهت کاهش هزینه‌ها می‌داند و معتقد است بیمه‌ها تنها به پزشکانی پول بدهند که مطابق راهنماهای بالینی رفتار کنند.

بنابراین به منظور کاهش بدهی‌ سازمان‌های بیمه‌گر و مناقشات مرتبط با این حوزه، متولیان سلامت کشور باید اجرای نظام ارجاع ، پزشک خانواده و راهنماهای بالینی را در دستور کار قرار دهند. هرچند این موارد در برنامه توسعه پنجم نیز مورد تأکید قرارگرفته است و متأسفانه انگیزه‌ای برای اجرای آن مشاهده نمی‌شود.

مصیبت عظمای تأمین اعتبارات طرح تحول نظام سلامت

از همان روزهای نخست آغاز طرح تحول سوالی که پیش روی صاحبنظران و کارشناسان قرارگرفت، تأمین منابع و پشتوانه دولت برای اجرایی کردن طرح بود. برنامه پنجم نیز دولت را مکلف کرده بود تا هزینه های پرداختی از جیب مردم به 30 درصد در بخش درمان تقلیل پیدا کند؛ این کاهش هزینه پرداختی به معنای این است که دولت با بیمه بار گرانی در طول اجرای طرح بردوش کشند. اما آنچه از اعتبارات از لحاظ قانونی سهم نظام سلامت کشور می باشد عبارتند از: 10 درصد از سهم درآمد های دولت از هدفمندی یارانه ها و منابع حاصل از یک درصد افزایش مالیات بر ارزش افزوده، که دولت می بایستی با بخشندگی بدون هیچ چشم داشت در بهداشت و درمان سرمایه گذاری کند. اما در واقعیت، خبری از سرمایه گذاری دولت نبود تا جایی که  قاضی زاده هاشمی، وزیر بهداشت و درمان می گوید: تا 5 تیرماه، تنها 4 درصد از اعتبارات محقق شده است.

فقط تنها سرنخ بخشی از مشکلات تأمین مالی طرح تحول سلامت به دولت می رسد. حریرچی، قائم مقام وزارت بهداشت، در هفته های اخیر به بدهی 78 هزار میلیاردی بیمه به نظام سلامت سخن به میان آورد و از عدم توجه بیمه ها به پرداخت بدهی شان گلایه نمود. با وجود چنین مشکلات مالی بدیهی است وزیر بهداشت دست بر قلم برده و نسبت به ادامه طرح تحول نظام سلامت به رئیس جمهور هشدار دهد.

برخی کارشناسان بر این اعتقاد هستند که مشکلات مالی نظام سلامت ناشی از حقوق های چند صد میلیونی است که به پزشکان متخصص اعطا می شود تا با جلب رضایتمندی آن ها، سایر پزشکان بخش خصوصی تشویق به حضور در بخش دولتی شوند، که این اقدام نه تنها منجر به کاهش هزینه های درمان خانوار نشده است، بلکه باعث غفلت پزشکان از حوزه بهداشت و پیشگیری شده است. نگارنده معتقد است وزارت بهداشت می توانست با رعایت تقدم و تأخر در اجرای برنامه ها و اسناد بالادستی، ابتدا به اجرای کامل نظام ارجاع و پزشک خانواده بپردازد و از افزایش تقاضای القایی ناشی از ارزان شدن خدمات درمانی بکاهد و بخش بیشتری از اعتبارات را صرف اجرای سیاست های پیشگیری چون ارتقای سواد سلامت، اصلاح الگوی تغذیه و کنترل بیماری های واگیردار نماید که به خودی خود این اقدام نیز موجب کاهش بار مراجعه بیماران به مراکز ارائه خدمت می شود. همچنین وزارت بهداشت در جهت تأمین منابع مالی به تجمیع بیمه های درمانی اهتمام ورزد که در ماده 32 برنامه پنجم توسعه نیز بدان تصریح شده است تا با استقرار نظام یکپارچه بیمه، مدیریت منابع بهتر از قبل صورت گرفته و شاهد بدهی های هنگفت بیمه های خدمات درمانی نباشیم.