پیشگیری قدم اول درمان

پس از ظهور انقلاب اسلامی، یکی از مشکلاتی که کشور گریبان گیر آن شد، کنترل بیماری‌های واگیردار بود، در این زمینه تلاش‌هایی جدی جهت تأمین و توزیع واکسن صورت گرفت. در سال‌های اخیر نیز کشور درزمینه ی کنترل بیماری‌های واگیردار به‌خوبی پیشرفت کرد و با ارتقای سطح سلامت جامعه و خدمات بهداشتی، مرحله گذاری را طی کرد به‌طوری‌که بیماری‌های قبل از گذار چون بیماری فلج اطفال،  جای خود را به بیماری‌های غیر واگیردار و حوادث و سوانح داده است.  واقعیتی که کشورهای مختلف جهان نیز با آن دست‌وپنجه نرم می‌کنند در این رابطه می‌توان به مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های غیر واگیردار اشاره کرد، به‌طوری‌که گزارش ها نشان می دهد 51.9 درصد، بیماری‌های غیر واگیردار، 27.9 درصد، حوادث و تنها 14.2 درصد، بیماری‌های واگیردار، علت مرگ‌ومیرها بوده است.

از میان بیماری‌های غیر واگیردار در جهان، بیماری‌های قلبی_عروقی و بیماری‌های بدخیم از اهمیت دوچندانی برخوردارند به‌طوری‌که ازلحاظ عددی 48 درصد بیماران مبتلابه بیماری قلبی_عروقی، 21 درصد به بدخیمی مبتلا شده‌اند. در ایران نیز متأسفانه 90 هزار نفر در اثر سکته قلبی و مغزی هرساله فوت می‌کنند و کشور منجر به از دست دادن 16 میلیون سال از عمر افراد می‌شود و این شرایط ‌در حالی است که وزارت بهداشت موفق شده است رتبه اول کنترل بیماری‌های غیر واگیردار را در منطقه کسب کند، بنابراین می‌توان شباهتی میان وضعیت جهان و ایران قائل بود.

نکته جالب‌توجه این است که  سه‌چهارم بیماری‌های غیر واگیردار در طبقه پایین جامعه رخ می‌دهد و این طبقه، به علت درآمد پایین ناتوان از پرداخت هزینه درمان می‌باشند و این اتفاق منجر به افزایش هزینه‌ها و کاهش درآمد ملی خواهد شد. در این رابطه می‌توان به کاهش متوسط 1 درصد درآمد ناخالص ملی در کشورها و کاهش 5 درصدی در کشور روسیه اشاره نمود. همچنین میزان خسارات ناشی از بیماران غیر واگیردار در کشورهای چین، 18 میلیارد دلار، روسیه، 11 میلیارد دلار و هندوستان، 9 میلیارد دلار است که این خسارات ناشی از درمان بیماران غیر واگیردار بوده است.

بنابراین باید علاوه بر نگاه ویژه به درمان این بیماری‌ها، در بخش پشگیری سرمایه گزاری نمود. در این راستا تحقیقات نشان می دهند بیماری‌هایی که در حوزه بیماری‌های غیر واگیردار فراوانی بیشتری را دارند  قابل‌پیشگیری هستند. به‌طوری‌که 80 درصد بیماران قلبی و عروقی و 40 درصد بدخیمی را می‌توان پیشگیری نمود.

اما آنچه امروزه باعث ابتلا به  بیماری‌های غیر واگیردار شده، تغییر سبک زندگی افراد است. در جوامع فعلی افراد تحرک کمتری دارند و میوه و سبزی‌ها کمتر مصرف می‌کنند و علاقه‌مند به مصرف غذای با چربی بالا هستند. در ایران نیز 40 میلیون نفر از غذای ناسالم استفاده می‌کنند و به‌جای مصرف 5 گرم نمک در روز، 10 گرم نمک مصرف می‌کنند که این ناشی از فرهنگ غلط و الگوی نادرست تغذیه‌ای می‌باشد.

بنابراین وزارت بهداشت می‌بایست به‌عنوان مجری اصلی نظام سلامت کشور، باوجود شرایط  ویژه کشور در بیماری‌های غیر واگیردار، اعتبارات اختصاصی در بخش پیشگیری را با جدیت از دولت مطالبه نماید و با برنامه‌هایی نظیر غربالگری، ارتقای سواد سلامت و اصلاح الگوی رفتاری و تغذیه‌ای باعث کنترل و پیشگیری بیماری‌های غیر واگیردار شود چراکه هزینه کردن هر واحد پولی در بخش پیشگیری منجر به‌ صرفه جویی در 7 تا 10 واحد پولی در بخش درمان می‌شود.

مشکلات و مزایای پزشک خانواده

با گذر از بیماری‌های واگیردار در جهان و ایران، بیماری های غیرواگیردار افزایش یافت. این روند منجر به تضاد منافع بیمار و پزشک گردید چراکه پزشک برای تأمین منافع خود، حاضر به کنترل این بیماری‌ها نبود و از طرفی مریض از بیماری خود رنج می‌برد. در این راستا اولویت پیشگیری بیماری بر درمان بر سیاست‌گذاران حوزه سلامت مشخص‌تر گردید. ازاین‌رو، در جوامع مختلف به‌منظور پیشگیری و درمان بیماری‌های غیر واگیردار، قوانین و ساختارهایی را لحاظ می‌کنند؛ در ایران نیز جهت کاهش هزینه‌ها و پیشگیری از بیماری‌های غیر واگیردار، طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع از سال 84 کلید خورد.

پزشک خانواده می‌بایست مسئولیت سلامت افراد تحت پوشش خود را بر عهده گیرد و مشاوره‌های پیشگیری و درمان را به بیمار منتقل کند و در صورت لزوم، فرد را به سطح دوم یعنی متخصص مربوطه ارجاع دهد.

از همان آغاز، کارشناسان و مسئولان معتقد بودند که اجرای برنامه بین 10 تا 15 سال به طول می‌انجامد. حالا 11 سال از آن زمان می‌گذرد و به‌صورت آزمون‌وخطا در دو استان فارس و مازندران پزشک خانواده در حال اجرا هست و تاکنون 24 میلیون روستائیان و عشایر به‌وسیله دفترچه روستایی در حدفاصل دولت نهم تا یازدهم تحت پوشش قرارگرفته‌اند. باوجود فراز و نشیب‌هایی که این طرح داشته است همواره در کنار مدافعان سرسخت، مخالفانی نیز دلایل خود را پیرامون آن مطرح کرده‌اند که ازجمله آن‌ها می‌توان موارد زیر را احصا نمود:

کمبود پزشک عمومی کافی برای انجام طرح: به‌منظور اجرای طرح پزشک خانواده سرانه هر 3 هزار نفر یک پزشک خانواده در نظر گرفته شود، برای اجرای طرح برای جمعیت کشور یعنی 80 میلیون نفر، نیاز به 30 هزار پزشک عمومی است که این تعداد در کشور آموزش‌دیده نشده‌اند.

نبود زیرساخت‌های اطلاعاتی: یکی از زیر ساخت های اطلاعاتی اجرای پزشک خانواده، پرونده سلامت الکترونیک هست که به‌وسیله آن ارجاع دهی صورت می‌پذیرد و این امکان برای شهرستان‌های کوچک به دلیل نبود بستر اینترنت فراهم نیست.

عدم همکاری لازم بیمه‌ها در راستای تأمین منابع: جهت تأمین منابع مالی طرح لازم است تا بخشی از هزینه‌های هر پزشک عمومی را بیمه‌ها متقبل شوند که در این راستا بیمه ها حاضر به همکاری و تأمین منابع مالی نیستند.

نبود ساختار آموزشی مناسب جهت آموزش پزشک خانواده: طرح پزشک خانواده جهت پیشگیری و درمان بیماری‌ها شروع به اجرا گردید؛ اما تمامی پزشکان عمومی به کار گرفته‌شده در طرح، آموزش‌هایی را که طی کرده‌اند تنها درزمینه ی درمان بیماری‌ها بوده است و آموزشی را جهت پیشگیری بیماری ها و ملاحظات عاطفی و روانی نگذرانیده‌اند.

اما باوجود مشکلاتی که درزمینهٔ ی زیرساخت طرح ذکر شد، مزایای قابل‌توجهی نیز در پیاده‌سازی آن می‌توان برشمرد:

1-     مطالعات متعدد نشان می‌دهد که باوجود فرهنگ تقاضای القایی در ایران، با پیاده‌سازی این برنامه و نظام ارجاع، بار مراجعه به بیمارستان کاهش و درنتیجه آن 40 درصد از هزینه‌های درمان صرفه‌جویی می‌شود که تنها 23 درصد از هزینه‌های درمان از طریق دروازه‌بانی سلامت توسط پزشک خانواده کاهش خواهد یافت در همین راستا، مردم نیز تنها برای درمان خود به یک پزشک مراجعه خواهند کرد و از سرگیجگی بیمار جهت مراجعه به پزشکان متخصص مختلف، می‌کاهد.

2-     با اجرای پزشک خانواده، نظام پرداخت به ازای خدمت اصلاح می‌شود درنتیجه پزشکان تنها در جهت سلامتی افراد تلاش می‌کنند و منجر به پیشگیری بیماری غیر واگیردار خواهد شد؛ البته لازمه این اتفاق، تعیین سازوکار نظام پرداخت جایگزین هست.

3-     در نظام کنونی سلامت، پزشکان در قبال خدمت به افراد پاسخگو نمی‌باشند اما درصورتی‌که هر فرد با پزشک خانواده خود در ارتباط باشد، پزشک مربوطه در راستای اقدام و عملکرد نادرست در رابطه با سلامت فرد تحت پوشش، بایستی به دستگاه‌های نظارتی پاسخگو باشد.

4-     یکی از شاخص‌های مهم در امر سلامت و بهداشت، عدالت در دسترسی به خدمات درمانی است. با پیاده‌سازی پزشک خانواده و اجرای کامل نظام ارجاع، تک‌تک هم‌وطنان می‌توانند به پزشکان متخصص و فوق تخصص حاذق دسترسی داشته باشند و خدمات درمانی را مطابق با شرایط بیمه خود دریافت نمایند و در زمان کمتری و به‌موقع مداوا شوند.

مشکلات پیش روی اجرا و مزایای برنامه پزشک خانواده، در این نگارش تشریح گردید. هر برنامه‌ای نیازمند الزامات و پیش‌نیازهایی هست، این طرح نیز جهت پیاده‌سازی بی‌نقص و کامل، نیازمند رعایت الزاماتی است؛ چراکه عدم رعایت پیش‌نیازهایی چون فرهنگ‌سازی عامه مردم، باعث هدر رفت منابع و افزایش هزینه‌ها به‌مانند سایر طرح‌ها خواهد شد.

مصیبت عظمای تأمین اعتبارات طرح تحول نظام سلامت

از همان روزهای نخست آغاز طرح تحول سوالی که پیش روی صاحبنظران و کارشناسان قرارگرفت، تأمین منابع و پشتوانه دولت برای اجرایی کردن طرح بود. برنامه پنجم نیز دولت را مکلف کرده بود تا هزینه های پرداختی از جیب مردم به 30 درصد در بخش درمان تقلیل پیدا کند؛ این کاهش هزینه پرداختی به معنای این است که دولت با بیمه بار گرانی در طول اجرای طرح بردوش کشند. اما آنچه از اعتبارات از لحاظ قانونی سهم نظام سلامت کشور می باشد عبارتند از: 10 درصد از سهم درآمد های دولت از هدفمندی یارانه ها و منابع حاصل از یک درصد افزایش مالیات بر ارزش افزوده، که دولت می بایستی با بخشندگی بدون هیچ چشم داشت در بهداشت و درمان سرمایه گذاری کند. اما در واقعیت، خبری از سرمایه گذاری دولت نبود تا جایی که  قاضی زاده هاشمی، وزیر بهداشت و درمان می گوید: تا 5 تیرماه، تنها 4 درصد از اعتبارات محقق شده است.

فقط تنها سرنخ بخشی از مشکلات تأمین مالی طرح تحول سلامت به دولت می رسد. حریرچی، قائم مقام وزارت بهداشت، در هفته های اخیر به بدهی 78 هزار میلیاردی بیمه به نظام سلامت سخن به میان آورد و از عدم توجه بیمه ها به پرداخت بدهی شان گلایه نمود. با وجود چنین مشکلات مالی بدیهی است وزیر بهداشت دست بر قلم برده و نسبت به ادامه طرح تحول نظام سلامت به رئیس جمهور هشدار دهد.

برخی کارشناسان بر این اعتقاد هستند که مشکلات مالی نظام سلامت ناشی از حقوق های چند صد میلیونی است که به پزشکان متخصص اعطا می شود تا با جلب رضایتمندی آن ها، سایر پزشکان بخش خصوصی تشویق به حضور در بخش دولتی شوند، که این اقدام نه تنها منجر به کاهش هزینه های درمان خانوار نشده است، بلکه باعث غفلت پزشکان از حوزه بهداشت و پیشگیری شده است. نگارنده معتقد است وزارت بهداشت می توانست با رعایت تقدم و تأخر در اجرای برنامه ها و اسناد بالادستی، ابتدا به اجرای کامل نظام ارجاع و پزشک خانواده بپردازد و از افزایش تقاضای القایی ناشی از ارزان شدن خدمات درمانی بکاهد و بخش بیشتری از اعتبارات را صرف اجرای سیاست های پیشگیری چون ارتقای سواد سلامت، اصلاح الگوی تغذیه و کنترل بیماری های واگیردار نماید که به خودی خود این اقدام نیز موجب کاهش بار مراجعه بیماران به مراکز ارائه خدمت می شود. همچنین وزارت بهداشت در جهت تأمین منابع مالی به تجمیع بیمه های درمانی اهتمام ورزد که در ماده 32 برنامه پنجم توسعه نیز بدان تصریح شده است تا با استقرار نظام یکپارچه بیمه، مدیریت منابع بهتر از قبل صورت گرفته و شاهد بدهی های هنگفت بیمه های خدمات درمانی نباشیم.